QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Champ requis

Nom

Prénom

Né(e) le :

N° de sécurité sociale :

Adresse :

Code postal :

Ville

Profession

Adresse mail :

Quel est l’objet de votre consultation ?

Par qui êtes-vous adressé au cabinet ?

Avez-vous actuellement des problèmes de santé ? Lesquels ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ? Oui
Non

Si oui, lesquels ? Tranquilisants
Antidépresseurs
Bisphosphonates (en traitement de l’ostéoporose ou cancer)

Quel médicament contre la douleur utilisez-vous habituellement ?

Avez-vous eu des accidents avec des médicaments ? Oui
Non

Etes-vous claustrophobe ? Oui
Non

Avez-vous déjà eu une maladie cardiaque ? Oui
Non

Des troubles de la tension artérielle : Oui
Non

Du diabète : Oui
Non

Autres maladies :

Avez-vous eu des vertiges ? Oui
Non

Des syncopes ? Oui
Non

Des allergies ? Oui
Non

Si oui à quoi ?

Avez-vous subi une anesthésie générale ? Oui
Non

Avez-vous subi une anesthésie locale ? Oui
Non

Comment cela s’est-il passé ?

Saignez-vous longtemps en cas de coupures ? Oui
Non

Avez-vous facilement des hématomes (bleus) ou des oedèmes (enflures) ? Oui
Non

Date de votre dernier examen sanguin ?

Pour les femmes, êtes-vous enceinte ? Oui
Non

Fumez-vous ? Oui
Non

Combien de cigarettes par jour ? Oui
Non

Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Praticiens

Dr Laurent MARQUANT

Docteur en Chirurgie Dentaire
Attestation Universitaire d'Implantologie Paris VII
Inscription à l'Ordre n°59 47 55 46 4

Dr Pauline MARQUANT

Docteur en Chirurgie Dentaire
Attestation Universitaire de Parodontologie Paris VII
Inscription à l'Ordre n°59 47 55 47 2

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