Cabinet dentaire des Docteurs MARQUANT


Chirurgiens-Dentistes

58, avenue Robert Schuman - 59370 MONS EN BAROEUL

Tél. : 03.20.04.13.51

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Champ requis
Nom
Prénom
Né(e) le :
N° de sécurité sociale :
Adresse :
Code postal :
Ville
Profession
Adresse mail :
Quel est l’objet de votre consultation ?
Par qui êtes-vous adressé au cabinet ?
Avez-vous actuellement des problèmes de santé ? Lesquels ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels ?

Quel médicament contre la douleur utilisez-vous habituellement ?
Avez-vous eu des accidents avec des médicaments ?
Etes-vous claustrophobe ?
Avez-vous déjà eu une maladie cardiaque ?
Des troubles de la tension artérielle :
Du diabète :
Autres maladies :
Avez-vous eu des vertiges ?
Des syncopes ?
Des allergies ?
Si oui à quoi ?
Avez-vous subi une anesthésie générale ?
Avez-vous subi une anesthésie locale ?
Comment cela s’est-il passé ?
Saignez-vous longtemps en cas de coupures ?
Avez-vous facilement des hématomes (bleus) ou des oedèmes (enflures) ?
Date de votre dernier examen sanguin ?
Pour les femmes, êtes-vous enceinte ?
Fumez-vous ?
Combien de cigarettes par jour ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

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Praticiens

Dr Laurent MARQUANT

Dr Laurent MARQUANT

Docteur en Chirurgie Dentaire
Attestation Universitaire d'Implantologie Paris VII
Inscription à l'Ordre n°59 47 55 46 4

Dr Pauline MARQUANT

Dr Pauline MARQUANT

Docteur en Chirurgie Dentaire
Attestation Universitaire de Parodontologie Paris VII
Inscription à l'Ordre n°59 47 55 47 2

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